[REVIEW] Crise econômica, crise do Welfare State e reforma sanitária

Crise econômica, crise do Welfare State e reforma sanitária

por Célia Almeida em “A miragem da pós-modernidade: Democracia e políticas sociais no contexto da globalização”, organizado por Silvia Gerschman e Maria Luiza Werneck Vianna

O artigo discute as reformas sanitárias realizadas nos anos 1980 como reposta à crise fiscal de meados dos anos 1970. Foca em seis países considerados paradigmáticos para os modelos de prestação de serviços de saúde, quais sejam, os EUA (modelo privado), a Inglaterra (modelo de sistema nacional universal), a Alemanha Ocidental (sistema de seguro social), a Suécia (modelo social-democrata), a Espanha e a Itália (exemplos de reformas sanitárias tardias). Baseado em revisão de literatura, discute em profundidade a retórica reformista, seus fundamentos teóricos e os resultados observados em cada país.

Destaca que estas reformas foram fortemente marcadas pela hegemonia da ideologia neoliberal a partir dos anos 1980 e até os anos 1990, que teria como pontos programáticos (p. 177): (i) a desregulação e a liberalização dos mercados nacionais e internacionais; (ii) a redução substancial do tamanho do Estado; e (iii) a privatização das empresas estatais e dos serviços públicos. Um elemento comum da retórica neoliberal era a ideia de que (p. 178):

O planejamento governamental reduziria a liberdade de escolha individual e obrigaria coercitivamente a participação do cidadão nos esquemas estatais de proteção social.

A área da saúde relaciona três dimensões importantes acerca do Welfare State e seu debatido esgotamento (pp. 180-181): (i) a regulação da prestação de saúde e sua inserção (ou não) no elenco de programas sociais estatais; (ii) a incorporação da alta tecnologia pela assistência médica e o papel do Estado na produção de bens de alta tecnologia (como regulador ou produtor direto); e (iii) as estruturas dos sistemas de saúde, que são arenas de competição por recursos, empregos e poder.

Sua estruturação, nos anos 1950 e 60, se deu no contexto da hegemonia estadunidense e da expansão do Welfare State sob a égide do embedded liberalism. Isto teve impactos sobre a organização subsequente dos serviços de assistência médica, da carreira acadêmica e da formação de profissionais e na estrutura de poder interna à profissão médica (p. 182). Segundo a autora (p. 183):

[N]o que toca especificamente aos sistemas sanitários, uma das principais repercussões da política keynesiana sob a hegemonia norte-americana foi proporcionar a base material que viabilizou a difusão de uma específica forma de assistência médica, deslocando o eixo do desenvolvimento científico para o tecnológico, disseminando a tecnologia médica de forma frenética, com privilegiamento da prática hospitalar e das especializações cada vez mais fragmentadas.

Subsequentemente, durante as décadas de 60 e 70, movimentos sociais organizaram-se em torno de uma resposta a esse paradigma de saúde. Partiam da percepção de que a medicina havia se especializado e concentrado demasiadamente na figura do médico e se havia afastado da saúde pública e preventiva e se alheado das necessidades da população. O impulso gerado por esse “novo niilismo terapêutico” (p. 185) foi utilizado em seguida, com a crise fiscal dos Estados a partir da segunda metade dos anos 1970, para sustentar a ideologia da reforma sanitária neoliberal.

A retórica do controle de gastos tornou, assim, no imaginário popular, a preocupação com o acesso igualitário à saúde de uma preocupação dos governos para “uma das importantes causas do aumento do déficit público” (p. 185). Como sintetiza a autora:

[O]s reformadores e os críticos haviam conseguido que a assistência sanitária entrasse para a agenda pública em geral, mas foram surpreendidos sem respostas para a crise fiscal associada, nos anos 70-80, à crise econômica internacional. As reformas redistributivas e reguladoras das décadas de 60 e 70 aumentaram muitíssimo os limites da política na assistência sanitária, ampliando a arena setorial; mas no fim da década de 70, com base no argumento da crise fiscal, a oposição a qualquer política de expansão ou mesmo manutenção dos padrões de crescimento e desempenho dos sistemas sanitários recuperou um fôlego impressionante: um conservadorismo revivido tratou de estreitar os limites da política e devolver funções direcionadoras e financeiras ao setor privado, ou seja, reprivatizar o bem público.

O discurso neoliberal lançou mão das críticas e questionamentos a respeito dos sistemas de saúde dos anos 60 e 70 para estruturar uma agenda setorial pós-Welfare. Esta agenda tomaria a forma, especialmente a partir dos anos 80, da ideia de contenção do gasto sanitário. Isto se traduz em três eixos básicos (p. 179): (i) a restrição da autonomia profissional médica, (ii) a reestruturação do mix público/privado e (iii) a descentralização para os níveis subnacionais e para o setor privado.

A base teórica desse discurso era a do esgotamento do Welfare State, fundamentada nas ideias de que (p. 181): (i) o Estado de Bem-Estar social estava sobrecarregado e era ingovernável; (ii) o Estado era intrinsecamente incompetente para lidar com certas demandas, e deveria desfazer-se destas funções; e (iii) a burocracia estatal configurava uma nova classe, fundamentalmente interessada na manutenção e intensificação da intervenção estatal, o que se traduziria em mais impostos.

No plano da implementação, o reformismo desenvolveu-se em torno de algumas ações comuns (p. 179): (i) contenção de custos, controle de demanda e corresponsabilidade da população pelo financiamento do serviço de saúde; (ii) introdução de mecanismos competitivos na alocação de recursos entre prestadores para promover eficiência e efetividade; (iii) introdução de novos modelos gerenciais e de organização dos serviços de saúde, com entrada de organização não-governamentais como prestadores para reduzir o gasto hospitalar; e (iv) privilegiamento de análises de custo-efetividade na tomada de decisão.

Tudo isto baseou-se em uma mudança de paradigma da intervenção estatal em que o papel do governo passaria a ser de prover um “ambiente regulatório apropriado” (p. 187) para a relação entre consumidores e prestadores de serviços de saúde. Em outras palavras, a autora aponta, o reformismo neoliberal tina o objetivo de “mudar as fronteiras do Estado, pois, justificava-se, havia necessidade de ‘menos Estado'” (p. 188).

A autora introduz, ainda, a provocação de que a ideia de que a assistência à saúde não faz parte da rede de segurança social vinha ganhando força, considerando como possível fator explicativo (p. 180):

Talvez porque o subfinanciamento, a contenção a deterioração dos serviços de saúde sejam mais palatáveis politicamente do que os cortes drásticos em benefícios previdenciários, sobretudo em épocas de recessão e reestruturação econômica.

Por fim, o artigo avalia os resultados das reformas neoliberais sobre a provisão de saúde nos países estudados. Dados contundentes são apresentados sobre as medidas de controle de gastos sanitários. A autora escreve que:

[A]queles [países europeus] cujas relações eram fundamentalmente do tipo ‘contratos públicos’ (ou seja, centrados no seguro social) mostraram-se tão efetivos quanto os denominados modelos ‘públicos integrados’ (os sistemas nacionais de saúde), mas ambos controlaram bem melhor os gastos sanitários do que aqueles centrados majoritariamente no modelo de ‘reembolso público’ (ou seja, na provisão privada).

Em termos de ‘eficiência macroeconômica’, a comparação evidencia que nos anos 70 a porcentagem do PIB destinada à saúde cresceu mais rapidamente nos países europeus (tais como Alemanha Ocidental, Suécia e Reino Unido) do que nos EUA (…). Mas na década de 80 a tendência se inverteu: muitos dos países europeus tiveram sucesso na estabilização do aumento do gasto sanitário em níveis estreitamente vinculados ao crescimento do PIB, enquanto o crescimento nos EUA foi acelerado. Ressalta-se que apenas esse país teve um aumento contínuo e permanente do gasto sanitário durante três décadas – dos anos 60 até o fim dos anos 80.

Outros dados importantes são a efetiva descentralização da prestação operada nos países europeus, mas sem perda do poder de condução política pelo nível central; e a emergência de um ethos corporativizado em serviços de saúde, que passa a se organizar em torno de conceitos do gerenciamento empresarial.

Em conclusão, a autora reconhece que os processos de reforma introduziram mudanças nos sistemas de serviços de saúde a partir do ideário neoliberal, especialmente aquelas baseadas na competição administrada e no aprimoramento da eficiência na produção de serviços. Por outro lado, formou-se um setor público fortemente regulador, configurando o “paradoxo da intervenção neoliberal” (p. 197). A autora alerta, ainda, para o risco do discurso da eficiência gerencial em serviços públicos, pois os mecanismos de flexibilização podem prejudicar as estruturas instaladas de controle e responsabilização do Estado pela saúde da população.

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